Le dossier de soins infirmiers libéral est obligatoire

Depuis le 25 novembre 2016, le décret de compétences des infirmiers s’est enrichi d’un code de déontologie publié au Journal Officiel. Un code que tout infirmier s’engage à signer et donc à respecter ! Et dans ce code de déontologie il est écrit noir sur blanc dans l’article R. 4312-35. : « L’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi. L’infirmier veille, quel que soit son mode d’exercice, à la protection du dossier de soins infirmiers contre toute indiscrétion ». Le dossier de soins est donc obligatoire. Et son utilisation quotidienne est hautement recommandée pour être en conformité avec les lois.

Qu’est-ce que le dossier de soins infirmiers ?

Le contenu du dossier de soins infirmiers est défini ainsi par une circulaire du 15 mars 1985 : « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel des soins. Il comporte le projet de soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière. Ce dossier a pour but d’améliorer : la qualité des soins (efficacité, continuité, sécurité) et l’organisation des soins ».

Le dossier de soins infirmiers est comme un « cahier de suivi » personnel des soins délivrés à chaque patient. Il est organisé en différentes fiches. La fiche administrative, la fiche planification, la fiche diagramme de soins, la fiche traitement, la fiche surveillance hémodynamique, la fiche suivi diabétique, la fiche pansements, la fiche perfusions, etc… Autant de fiches que d’actes et de soins effectués auprès du patient.

Le dossier de soins papier

Le plus souvent sous forme de classeur avec ses nombreuses pages, le dossier de soins papier, reste au domicile du patient. Il en va de la responsabilité de l’infirmier de le protéger de toute indiscrétion. Pas toujours facile de savoir qui le consulte en votre absence… Ce cahier de soins est à remplir minutieusement à chaque visite. Vous trouvez sur internet de nombreux modèles de dossier de soins infirmiers PDF, word, excel,… À vous de choisir le format qui vous convient. Le problème de la version papier c’est qu’au fur et à mesure, ce dossier de soins s’épaissit dangereusement… À long terme, le dossier de soins infirmiers papier, peut se révéler assez pénible d’utilisation. Cela prend aussi pas mal de temps de remplir toute cette « paperasserie ».

Qu’en est-il du dossier de soins informatisé ?

À l’heure du tout digital, de la santé connectée, du DMP (dossier médical partagé), le dossier de soins infirmiers se décline à son tour en numérique. Application métier, logiciel infirmier, sur ordinateur, tablette ou téléphone, indépendant ou lié aux logiciels de facturation,… Là aussi vous trouvez des offres très différentes et à des prix très variés. Ce qui est sûr, si l’outil est bien fait, c’est qu’une version numérique du dossier de soins infirmiers offre de nombreux avantages. Avoir accès facilement au dossier patient, tracer les soins effectués, transmettre les données, ne plus se perdre dans les papiers, … Des avantages qui permettent de faciliter votre exercice quotidien.

Le dossier de soins un outil utile pour l’IDEL

Quel que soit sa forme, le dossier de soins infirmiers est l’outil idéal pour votre pratique quotidienne. Vos visites, vos actes, vos soins sont consignés à chaque visite et ainsi vous laissez une preuve de vos actions. Il garde la trace de tout ce que vous avez accompli chez le patient : c’est ce qu’on appelle la traçabilité des soins. En cas de litiges ou de contrôles, un dossier de soins infirmiers bien tenu à jour vous protège. C’est aussi LE document de référence pour tous les autres soignants. Il vous permet un suivi des soins et une meilleure coordination avec les autres professionnels qui gravitent autour du patient (infirmier, médecin généraliste, hospitalisation à domicile,…). Mais le dossier de soins infirmiers est aussi un outil de valorisation du rôle de l’infirmier libéral. Il met en exergue la richesse de vos interventions et vous place au cœur du parcours de soin. Alors il ne vous reste plus qu’à choisir le support le mieux adapté pour votre pratique !